简介
医疗在面对衰老与死亡时做的远远不够，有些重要的常识你一定要知道。哈佛大学著名肿瘤外科医生，全球百位影响力人物中唯一的医生，葛文德最新著作《最好的告别》登陆中国。 从《医生的修炼》、《医生的精进》到这本荣登《经济学人》年度好书的最新作品，葛文德用它的生涯三部曲为你奉上生命的思考。
作者介绍
阿图·葛文德
白宫最年轻的健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，受到金融大鳄查理•芒格大力褒奖的医学工作者，《时代周刊》2010年全球“100位最具影响力人物”榜单中唯一的医生。
哈佛公共健康学院教授，哈佛医学院教授，世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人，《纽约客》等杂志的医学专栏作家。
美国麦克阿瑟天才奖获得者，2003年美国最佳短篇奖得主，2002及2009年美国最佳科学短篇奖得主，2009年荣获哈斯丁斯中心大奖，2004年被《新闻周刊》评为“20位最具影响力的南亚人物”之一。
部分摘录：
我是菜鸟
病人需要植入中心静脉导管。住院部主任说：“这是你的一次机会！你先去做准备吧，准备好了再通知我。”
这是我进入外科的第四周。在这之前，我从来没有做过这类手术。我的白大褂的口袋里装得满满的：病人的检查结果单、心肺复苏术（CPR）操作守则卡片、两本外科设备手册、一个听诊器、急救包、餐票、笔形手电筒、剪刀和一堆加起来约1美元的硬币。
我爬上楼梯，走向病房，内心一直忐忑不安。我不断告诉自己，一切都会好的，我终于可以亲自操刀了。
我的病人是一个50多岁的、胖胖的、很安静的中年男子，他的腹部一周前开过刀，直到现在肠胃功能还不是很好，不能吃东西。我向他解释说我们将通过静脉为他补充营养，因此必须在他的胸腔内装一个“特殊的导管”。我告诉他，他只需要躺在床上，我们会把管子放进去，而且为了避免疼痛，我们将为他注射麻醉剂。可我并没有告诉他，管子有20厘米长，而且这根管子将直接进入心脏的大血管。我也没说，这个手术存在很大风险，如果医生没有真本事会很难完成。“可能会有一点点风险，”我对他说，“比如出血或肺萎陷。”如果是个经验丰富的医生来做这个手术，出现这种问题的概率很小，每100个都碰不到1个。
当然，目前我并不是一个经验丰富的资深医生，而且之前有个住院医生就把这个手术做砸了，病人大出血，不幸死亡。还有一个住院医生失手将导管插入病人的心脏深处，结果必须打开胸腔来调整导管位置。这些可都是真实发生过的，而我却没有告诉眼前这位病人。我只问他：“可以帮你装导管吗？”他说：“好。”于是我便开始动手了。
§ § § §
我看过苏医生做这个手术两次，一次就在前一天，我全神贯注地观看了每一个步骤。
她把所有需要的工具器械准备好，让病人平躺在床上，然后将一卷医用毛巾垫在他的肩胛骨下面，让他的胸呈拱形突出。我看着她用消毒棉棒涂抹病人的胸部，然后注射利多卡因（一种局部麻醉剂）。接着，穿戴着无菌手术服和手套的她将针筒戳入了病人胸部靠近锁骨的地方。那针又粗又长，病人却没有丝毫反应。
苏医生告诉我怎样做才能避免伤到肺脏，还教我如何找到锁骨下面的静脉血管—— 一条位于肺部顶端、直通胸腔大静脉的血管，她告诉我，“针要垂直戳入锁骨正下方”。她几乎一气推到底，然后回抽针筒，抽出来的血呈暗红色，这表明她成功了。她说：“如果抽出来的血是鲜红色的，就说明戳到动脉了，那可不太妙！”
把针戳入静脉血管以后，你就得把静脉壁上的洞扩大些——这样才方便导管进入，然后将导管朝着心脏的方向推。整个过程不能伤及血管、肺脏或其他部位。“为了确保做到这一点，”苏医生说，“你要先用金属线定好位置。”她取下针筒，针头留在原处，血从针头接口处流了出来。然后她拿起一根60厘米长的类似电吉他弦的金属线，从针孔穿进去，直到整条金属线都进入静脉血管。她提醒我说：“千万不要强行穿入，也不要放手，让它自己进去，但一定要控制好它。”心脏监护仪发出了一连串短促的嘟嘟声，说明金属线碰到心脏了。苏医生立刻将金属线扯出两三厘米。她小声对我说：“我猜我们已经到达目的地了。”然后又对病人说：“你表现得很好，再有几分钟就做完了。”
她把针头取出来，拿起又粗又硬的血管扩张器插进去，使静脉孔扩大。接着，她取出扩张器，将一根黄色、细长、柔软的中心静脉导管顺着金属线放了进去，再将金属线拿出来。她用肝磷脂溶液清洗了导管，然后将它缝在他的胸口上。手术圆满结束。
§ § § §
现在轮到我亲自动手了。我将所有需要用到的工具器械摆放好，包括中心静脉导管、无菌手术服、手套、帽子、口罩、麻醉剂，单是准备这些，我就觉得好像花了很长时间。东西准备就绪后，我来到病房。站在病房门口，我迟迟不敢推门进去，反复回忆着每一步要怎么做。唉，真令人沮丧，怎么想都感觉心里没底。可是，我没有时间再拖了，还有很多事情等着我去做，这些事情足够写满一页纸：
艾梅小姐要办理出院手续；巴布先生准备做腹部超声波；卡拉太太需要拔出肘关节处的钢钉……每15分钟或者更短时间就有人呼叫我，然后又有一大堆事要做——内伊先生恶心呕吐，快去看看怎么回事；南希小姐的家属来了，去招呼他们；特鲁先生需要泻药，等等。
我深深吸了一口气，摆出一副万事OK的表情，努力安慰自己：嗯，没问题，我知道该怎么做。然后推门进了病房。
我把准备好的工具放在床边的桌子上，从后面解开病人穿的袍子，让他平躺在床上。我打开床头的照明灯，把床升高到合适的高度，然后呼叫苏医生过来。我穿戴好无菌手术服和手套，抽了5毫升的麻醉剂，拿了两根棉棒放在碘酒中，然后打开缝合包。我已经做好了一切准备。
苏医生到了，问道：“血小板是多少？”[1]
我答不上来，因为太紧张而忘了检查。她到电脑前查了下数据，结果显示正常。
我怀着歉疚的心情，拿起消毒棉棒给病人的胸部消毒。“给他垫布卷了没？”苏医生问道。天呐，我又忘了！病人怀疑地看了我一眼，苏医生却没再说什么。我把卷好的毛巾垫在了病人的肩胛骨下，然后拿起无菌铺单（用来遮盖病人不需做手术的部位）给他盖上，只露出右胸部。病人显得有些紧张，身体也不自觉地微微晃动，铺单因为他的动作而向下滑动了些。苏医生正在检查我准备的东西。“用来冲洗导管的注射器呢？”哎呀，我又忘了。她自己出去拿了一个。
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我在病人胸部寻找适合下针的位置。“这里可以吗？”我用眼神询问着苏医生，不想再去打击我手下的这位病人。她点点头。我生硬地将麻醉剂注射到病人体内。“先生，您现在会觉得有热热的东西刺进去。”我对病人说。然后，我拿起近8厘米长的针，插入病人皮肤。我慢慢地、不确定地将针向里推，每次只前进一点点，害怕戳到某个地方，引起大麻烦。这针真不是一般粗，我不敢相信我居然要把如此粗大的针扎入一个人的胸部。我全神贯注地握着针，使它垂直进入。针本来应该从锁骨下方进去，但是我却戳到了锁骨。
“噢！”病人大喊着，“好疼啊！”
“对不起。”我对他说。苏医生用手向我示意针的方向。这次它进去了。
我回抽针筒，可什么都没有。她示意要再深一点。我将针又向里扎了一点，再抽，还是没抽出东西来。我把针拔出来，将上面的组织碎片冲洗干净，重新试了一次。
“啊！”病人痛呼。
这次我的动作还是太草率了，但终于顺利把针插进去了。然而当我回抽针管时，还是什么都没有。“他是不是太胖了？”我心想。
苏医生穿戴好全套无菌服后说：“让我看看。”我把针交给她，站到了一边。她把针戳了进去，回抽针筒，暗红色液体流出来了。她告诉病人：“我们很快就会结束的。”我真想找个地缝钻进去。
她让我继续做下一步，我还是手忙脚乱。我撕开金属线外面的塑料套，拿着金属线的一端插进病人体内，却没注意到另一端差点碰到没消毒的床单。然后，当我将扩张器放进去的时候，由于使用的力度不够，并没有达到效果，苏医生只好帮我将其推到位。最后，我在苏医生的帮助下终于将中心静脉导管放了进去，冲洗完毕，然后缝合伤口。
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走出病房，苏医生对我说：“下次你一定可以做得更好。不必担心那么多，如果你什么都做得很好，你就该坐到我这个位置了。多加练习，你一定可以做好！”我仍然觉得很沮丧。这个手术对于我来说太难了，完全找不到技巧。我实在难以相信要拿这么粗的针深深戳进人的胸部，而且完全看不到，只能凭感觉，想到这里我就觉得胆战心惊。我紧张不安地等待着病人的X光片结果出来。还不错，我并没有戳伤病人的肺，管子也放对了位置。
成长的烦恼
并不是每个人都会对外科手术感兴趣。我还是医学院学生时，第一次走入手术室，看着老师拿着刀在病人身体上切来切去，好像切水果似的。同学中有人觉得恐怖恶心，有人瞠目结舌。我属于后者。
有人这样指责外科医生：“明明知道手术中可能会出错，下手时却从来不会有丝毫犹豫和怀疑。”但在我看来，这正是他们的魅力所在。每天，外科医生都要面对变化莫测的情况——信息不充分，科学理论含糊不清，一个人的知识和能力永远不可能完美。即便是最简单的手术，医生也不可能向病人保证术后状态一定会比原来好。
第一次站在手术台边时，我很惊讶：外科医生怎么知道这么做对病人最好？所有步骤都像是事先计划好的——出血可以被止住，不会发生感染，不会伤及其他器官。当然，他其实不可能事先预料到这些，但还是切了下去。
在还是一个医学生时，有一次我去观看一台手术。外科医生在麻醉后的病人的肚皮上画了一条15厘米的线，护士居然把手术刀递给了我，吓了我一跳。到现在我还记得，那把手术刀刚经过消毒，还是温热的。外科医生让我用另一只手抚平病人腹部的皮肤，然后对我说：“一刀切到脂肪层。”我把刀锋放在病人的腹部上，开始动刀切了。这种感觉太奇特了，使人上瘾。我内心深处混合着快感和焦虑，还有一种正直的信念——无论做什么都是为病人好。皮肤很厚且具有弹性，我的第一刀力气不够，切得不够深，我不得不再补上一刀。这短短的几分钟让我确定自己想成为一名外科医生，不只是简单地拿刀而已，我渴望自己成为一名信心十足、经验丰富的外科医生。
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我到外科做实习医生的第一天就被派到了急救室。在我的第一批病人中有个瘦瘦的黑发女孩，大约20来岁，她的脚掌上挂着一根将近8厘米长的木制椅腿碎片。她一瘸一拐地走进来，疼得龇牙咧嘴。她解释说，她正想坐到餐椅上，可椅子突然散架了，她一不小心光脚踩中了椅腿上的螺钉（长约7厘米）。我努力试着给她一种可靠的印象，而不像个刚拿到毕业证的实习医生。我仔细检查她的脚，发现螺钉已经深埋进她大脚趾的骨头中，并没有出血，而且据我观察，也没有骨折。
“哇，一定很疼。”我白痴地说了一句。
很显然，现在应该先给她打一针破伤风，然后取出螺钉。我给她打了针，但是接下来，我不确定是否应该就这么拔出螺钉。要是血流不止，或是我弄断了她的大脚趾骨，或是发生其他更糟糕的事，该怎么办？我对病人说我有事先离开一小会儿，然后去找当天值班的格伦医生。格伦医生正在处理一名车祸伤者，病人的状况简直一团糟，流了一地的血。这个时候好像不适合请教问题。
于是，我决定请病人去照X光片，在争取些时间的同时也验证下她是否骨折了。太好了，这一趟花了一个小时，而且结果显示她没有骨折，只是很普通的螺钉嵌入。我将X光片拿给她看：“你看，螺钉嵌入了你的第一跖骨前端。”她问：“那么你想怎么做呢？”对啊，要怎么做呢？
我又去找格伦医生，他仍然在处理那位车祸伤者，不过这次他似乎能抽出一点时间解答我的问题了。我将X光片递给他，他看过后笑着问我想怎么做。“把螺钉取出来？”我壮着胆子说道。“是的，没错。”他这么说意味着“快去做”！
我回到办公室，告诉她我将把螺钉取出来。我已经做好心理准备她可能会质疑：“你？”然而她却说：“好的，医生。”她的回答给了我一些信心。我在她的脚上打了一针麻醉剂，然后一只手抓着她的脚，另一只手抓住木片。这时我愣了一下，内心中开始质问自己，真的可以这么做吗？真的应该这么做吗？我以为自己是谁？
进行了一番思想斗争后，我告诉自己，就这么做吧，尽力就好。我心里默数“一、二、三”后开始拔，起初力度太小，一点效果都没有，我不得不再加点劲儿，病人痛苦地叫了起来，然而螺钉却丝毫未动。这时我无意中转了一下手，钉子突然出来了，而且伤口并没有出血。然后我按照教科书上教的穿刺外伤处理办法为她清洗了伤口。她告诉我尽管脚还有些疼，但已经可以走路了。我提醒她伤口可能会感染，要她多加小心。走之前，她不断地向我道谢。那天晚上，我兴高采烈地回家了。
外科手术像其他事情一样，技巧和信心是从经验中累积的。就和网球运动员、钢琴弹奏家和电脑修理工一样，我们都需要不断练习才能熟练掌握职业技能。不过，医生有一点与众不同：我们是在用人做练习。
