简介
普外科是以手术为主要方法治疗肝脏、胆道、胰腺、胃肠、肛肠、血管疾病、甲状腺和乳房的肿瘤及外伤等其它疾病的临床学科，是外科系统最大的专科。
普外科医生在行医过程中常常会遇到各式各样的“坑”，这些“坑”指代的是医生在实际手术过程中遇到的大大小小容易忽略的问题以及可能在实操层面不好解决的特殊情况。这些“坑”不仅在课本和学习资料中难以查见标准答案，甚至在临床实习工作中也甚少能够预见提前判断。稍不注意，这些“坑”还有可能会断送医生的职业生涯，也可能会对患者造成不可挽回的损伤甚至死亡。不先了解“坑”，那结果可谓是“坑”人“坑”己。
本书是由3位资深临床普外科医生联合编著的普外科医生的实际操作分析手册，总结了普外科医生在值班期间常见的一些主诉及处理方式，还有一些普外科值班的心得体会。
在普外科术前的大小众“坑”中，急腹症手术无疑是“坑”出现最多的地方，急腹症也是普外科永恒的话题。本书的第一部分尝试以真实病例为基础，分析总结急腹症的诊断思路及手术抉择。第二部分，主要是向大家反映普外科的核心环节——手术中的注意事项。这一部分以真实病例为基础，分析总结普外各个亚专科术中常见的“坑”及应对的细节。第三部分，着重讲述普外科术后的“坑”。术后管理是手术的重要组成部分，此部分以真实病例为基础，分析普外科各个亚专科的特殊性以及术后常见并发症的处理等。全书以临床真实病例出发，总结分析临床工作中遇到的各种“坑”，帮助大家学会如何在早期识别判断手术风险和注意事项，在中期后期避免因操作不当而造成的手术失误。通过总结前人“踩坑”的经验，为后人“避坑”，让年轻医生少走弯路，也让患者少受痛苦。造福医患。既可作为科普读物，也可作为基层医院医生和低年制医师临床行医的参考用书。
作者介绍
贾俊君，浙大一院肝胆胰外科主治医师，博士，临床博士后，擅长肝胆胰疾病诊治。第一作者发表SCI论文20余篇，主持中国博士后特别资助/面上资助/浙江省自然科学基金等多项课题；普外时间/肝胆传奇公众号运营主编，丁香公开课主讲师。
部分摘录：
关于「万癌之王」胰腺癌，每个医生都应掌握的知识 由美国癌症协会、瑞士癌症研究基金会等赞助的2000-2014年全球癌症生存趋势监测计划（CONCORD）第三阶段的数据发表于The Lancet上。
CONCORD3涵盖了71个国家共3750万份确诊癌症患者的医疗记录，涉及胃癌、肝癌、胰腺癌等18种癌症。
结果显示所有癌症中，胰腺癌依旧是生存率最低的肿瘤，继续蝉联「万癌之王」宝座，其死亡率与发病率几乎一致，严重威胁人类健康。
本文从流行病学、病理组织学、临床表现、影像检查、诊断及治疗等方面详细介绍胰腺癌，希望可以进一步提高胰腺癌的早期诊断率及预后。
胰腺癌流行病学及危险因素
据美国肿瘤协会2015年报告显示每年新发胰腺癌约49000例，死亡41000例，已成为美国致死率第四的肿瘤。美国数据显示其5年生存率仅为6%，究其原因与发现晚、早期诊断困难密切相关。
就全球而言，每年有200000例因胰腺癌死亡，其中美洲发病率高，印度、非洲、东南亚地区发病率较低，男性发病率高于女性，好发于60-80岁，10%的病例有家族史。
我国胰腺癌位于恶性肿瘤死亡的第9位，每年新增病例约9万，每年死亡病例约7万，且总体病死率呈上升趋势，预计2030年恶性肿瘤中胰腺癌的病死率将位于第2位。
组织病理学
胰腺导管腺癌是最常见的病理类型，病理学表现为：腺体排列紊乱、核多型、腺腔不完整、坏死、腺体侵犯血管、嗜神经侵犯及淋巴侵犯等。
此外还有导管内乳头状粘液瘤（IPMN）和粘液囊性瘤（MCN），各自又可分为低、中、高分化。
临床变现（症状和体征）
在胰腺癌早期大部分患者无明显临床表现。
大样本回顾性临床研究表明，以下12个预警症状与胰腺癌密切相关：
体重下降、腹痛、恶心呕吐、腹胀、消化不良、新发糖尿病、排便习惯改变、瘙痒、嗜睡、腰痛、肩痛及黄疸。其中，腰痛、嗜睡、新发糖尿病较有特异性。
辅助检查
1.血清肿瘤标志物
常用的血清学标志物有CA199、CA125、CEA和LAMC2（laminin rC）。
CA199联合CEA可以提高胰腺癌特异性至84%，CA199与CA125联合应用可以诊断敏感性，68%的患者可以提前1年诊断出胰腺癌，甚至有53%的患者可以提前2年诊断（相比于影像学）。
2.影像学检查
影像学检查包括B超、CT、PET-CT、MRI、ERCP等，其诊断能力与操作者经验密切相关，敏感性75%～89%，特异性90%～99%。
胰腺癌在超声下表现为低回声占位、CT下及MRI表现为低密度灶、PET-CT胰腺占位处高摄取及ERCP显示胰管狭窄、主胰管近端扩张。
3.超声内镜
超声内镜胰腺癌检出率高于CT，回顾性研究表明超声内镜敏感性可以达到100%而CT为86%。
另外，超声内镜下细针穿刺胰腺癌诊断准确率可以达到85%～90%。
4.鉴别诊断
肿块样胰腺炎、其他恶性胰腺肿瘤如恶性淋巴瘤须与之鉴别，其中肿块样胰腺炎最常见的是自身免疫性胰腺炎。
此处着重介绍胰腺癌与自身免疫性胰腺炎的鉴别诊断：两者均好发于老年人，均可表现为无痛性黄疸、新发糖尿病、肿瘤标志物水平升高，但后者往往IgG4升高、CT表现为弥漫性增大、ERCP下长段不规则狭窄，超声内镜下细针穿刺可明确诊断。
治疗
胰腺癌治疗分为手术治疗及全身治疗，治疗方式的选择很大程度依赖于肿瘤的分期，现行的分期标准主要依据CT等影像学表现。
手术治疗是唯一被证实能提高患者生存率的手段，手术方式有胰十二指肠切除术、胰尾加脾脏切除术及全胰切除术，主要是适用于没有远处转移的胰腺癌患者（局限性胰腺癌）。
具体分期及是否手术切除见表1。
表1 局限性胰腺癌临床分期及手术选择
对于有远处转移的患者，只能进行化疗及放疗等全身治疗。化疗一般选用的方案为FOLFINOX方案（包含奥沙利铂、叶酸伊立替康和氟尿嘧啶），且可与放疗同时应用。
AllianceAO21101临床试验证实4个疗程的FOLFINOX方案结合50.4 Gy的放疗可以使得9%的病患肿瘤完全缓解。
另一种常见化疗方案为吉西他滨加紫杉醇，此方案疗效与FOLFINOX方案类似，但适用范围更大。
对于晚期胰腺癌患者也可采取姑息性治疗，其主要原则是针对患者临床表现进行对症处理如减黄、止痛等，目的是减少患者痛苦、尽量改善患者生活质量。
胰腺癌的治疗是手术为主的综合治疗，对于转移性胰腺癌可以采取的治疗手段非常有限，关键在于早发现、早诊断、早治疗。
